อาจเป็นไปได้ว่า strep throat อาจเป็นสาเหตุของ ความผิดปกติครอบงำ อย่างไรก็ตามเป็นครั้งแรกการวิจัยขนาดใหญ่ที่ออกมาจากเดนมาร์กดูเหมือนจะสนับสนุนความสัมพันธ์เชิงสาเหตุนี้
พื้นหลัง
แบคทีเรียมีความรับผิดชอบระหว่างร้อยละ 5 ถึงร้อยละ 10 ของอาการเจ็บคอ ตัวแทนแบคทีเรียส่วนใหญ่ที่รับผิดชอบในการเจ็บคอคือกลุ่ม beta-hemolytic streptococci (GAS หรือ "strep")
ในปีพ. ศ. 2541 นักวิจัยจากสถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติ (NIHM) ได้สังเกตเห็นว่าเด็กบางคนได้พัฒนาความผิดปกติ ทึบ และอาการทางจิตเวชอื่น ๆ อย่างกะทันหันหลังจากติดเชื้อ GAS และแบคทีเรียและไวรัสชนิดอื่น ๆ อาการเหล่านี้เริ่มมีอาการอย่างรวดเร็วและมีความรุนแรงสูงสุดภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมง
โดยปกติ OCD เริ่มค่อยๆมากขึ้น นอกจากนี้การนำเสนอครั้งแรกของ OCD สามารถซ่อนเป็นเวลาหลายเดือนโดยเด็กรองความวิตกกังวลหรือลำบากใจเกี่ยวกับความกังวลและพฤติกรรมที่ไม่ลงตัว
ในช่วงเริ่มต้น NIMH เลือกที่จะมุ่งเน้นความพยายามในการวิจัยครั้งแรกในการเชื่อมโยงระหว่างการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสและอาการเจ็บคอ พวกเขามากับสมมุติฐานการทำงานที่มีชื่อเรื่องความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ Autoimmune ในเด็กที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ Streptococcal หรือ PANDAS สมมติฐานของ PANDAS อธิบายถึงการติดเชื้อ GABS ที่อาจเป็นสาเหตุของ OCD ผ่านกระบวนการ autoimmune
สมมติฐานของ PANDAS มีการถกเถียงกันอยู่และเป็นเวลาหลายปีที่ผ่านมามีการสนับสนุนอย่าง จำกัด เพราะการศึกษาทั้งหมดที่ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส OCD และ tics เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วมเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
อย่างไรก็ตามในฉบับเดือนพฤษภาคมปีพ. ศ. 2517 ของ JAMA Psychiatry , Orlovska และผู้ร่วมวิจัยได้ศึกษารายละเอียดเกี่ยวกับการเชื่อมโยงระหว่าง GAS- รวมถึงการติดเชื้อชนิดอื่น ๆ รวมถึง OCD และ Tics
พวกเขามองไปที่เร็กคอร์ดมากกว่าหนึ่งล้านคนเดนมาร์กซึ่งมีอายุ 17 ปี
การวินิจฉัย PANDAS
ไม่มีการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่วินิจฉัย PANDAS การตรวจวินิจฉัยของ PANDAS จะขึ้นอยู่กับประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ต่อไปนี้เป็นเกณฑ์ห้าข้อที่ใช้ในการวินิจฉัย PANDAS:
- การปรากฏตัวของโรคทั้ง OCD, ความผิดปกติทางกายหรือทั้งสองอย่าง
- การระเบิดเมื่อเริ่มมีอาการ OCD, tics หรือทั้งสองอย่างที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันและสามารถทำให้เป็นขี้ผึ้งและลดลงตามการติดเชื้อ streptococcal ตามมา อาการกำเริบในภายหลังเกิดขึ้นในทำนองเดียวกันกับอาการที่รุนแรง
- เริ่มต้นระหว่าง 3 ปีถึง 11 ปี (จุดเริ่มต้นของวัยแรกรุ่น) (เกณฑ์นี้เป็นแบบแผนและวัยรุ่นมักไม่ค่อยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PANDAS)
- ความสัมพันธ์กับอาการที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันของอาการที่บ่งบอกถึงความเจ็บป่วยทางระบบประสาทอื่น ๆ รวมถึงปัญหาความเข้มข้นปัญหาความวิตกกังวลทั่วไปการนอนเปียกความหงุดหงิดและการถดถอยด้านพัฒนาการ
- ต้องมีการสร้างความสัมพันธ์ชั่วคราวกับการติดเชื้อ Streptococcal โดยการเพาะเลี้ยงในลำคอหรือการตรวจเลือด (เช่นการเพิ่มระดับ anti-GAS antibodies titers)
Sydenham chorea ซึ่งส่งผลให้มีการเคลื่อนไหวที่ไม่สะดวกโดยไม่สมัครใจซึ่งคล้ายคลึงกับ tics ต้องถูกตัดออกเพื่อวิเคราะห์ PANDAS เช่นเดียวกับ PANDAS, Sydenham chorea และโดยทั่วไปไข้รูมาติกมี autoimmune underpinnings และเกิดขึ้นรองจากการติดเชื้อ Streptococcal
แพนด้าเกิดขึ้นได้อย่างไร?
พันธุศาสตร์การพัฒนาและภูมิคุ้มกันมีส่วนช่วยในการพัฒนา PANDAS:
- ประการแรกเด็กบางคนดูเหมือนจะอ่อนแอต่อ PANDAS และเด็กเหล่านี้อาจมีความคล้ายคลึงกันทางพันธุกรรมกับผู้ที่เป็นไข้รูมาติกและซินเดนแฮม chorea
- ประการที่สอง PANDAS มีพัฒนาการตามธรรมชาติเนื่องจากมักมีผลต่อเด็กที่ยังไม่เคยเป็นวัยหนุ่มสาวที่มีอายุตั้งแต่ 6 ถึง 7 ปี
- ประการที่สามเช่นเดียวกับ Syndenham chorea ผู้ที่มี PANDAS จะตั้งสมมุติฐานในการพัฒนาแอนติบอดีที่โจมตีเซลล์ประสาทในสมอง
แบคทีเรีย Streptococcal เป็นสิ่งมีชีวิตที่บึกบึนและมีชีวิตดึกดำเหยที่สามารถเลียนแบบลักษณะเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆเพื่อหลบเลี่ยงระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย
เมื่อ GABS เลียนแบบการปรากฏตัวของเซลล์สมองจะทำให้เกิดแอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อสมอง แอนติบอดีเหล่านี้โจมตีฐานปมประสาทและแทนที่จะก่อให้เกิดโรคซินเดนแฮมส่งผลให้เกิด OCD, tics และอื่น ๆ
การวินิจฉัย PANS
เนื่องจากมักเป็นการยากที่จะระบุความสัมพันธ์ชั่วคราวระหว่างการติดเชื้อ Strep กับ OCD หรือ Tics ในปี 2010 แพทย์และนักวิจัยจึงขยายการจำแนกประเภท PANDAS เพื่อให้อยู่ในกลุ่มอาการของโรคไตอักเสบในเด็กที่มีอาการรุนแรงเฉียบพลันในเด็ก (Patriciat Neutepsychiatric Syndrome - PANS)
แทนที่จะเชื่อมต่อกับการติดเชื้อ streptococcal อย่างชัดเจน PANS จะอธิบายโดยทั่วไปโดยการเริ่มมีอาการของ OCD อย่างฉับพลันและสามารถเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ nonstreptococcal ได้เช่นไข้หวัดใหญ่และโรคไข้อีสุกอีใส โดยเฉพาะอย่างยิ่งนี่คือเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ PANS:
- การ โจมตี OCD ที่ ฉับพลันและน่าทึ่ง
- การปรากฏตัวของอาการทางประสาทระบบประสาทสองอาการที่คล้ายคลึงกันกับอาการของ PANDAS
- อาการที่ไม่สามารถอธิบายได้ดีขึ้นจากความผิดปกติทางระบบประสาทหรือทางยนต์อื่น ๆ เช่น Sydenham chorea lupus หรือ Tourette disorder
โดยเฉพาะอย่างยิ่งโดยการสร้างการวินิจฉัย PANS แพทย์และนักวิจัยเหล่านี้หวังว่าจะอำนวยความสะดวกในการวินิจฉัยและการรักษาโรค OCD ที่เริ่มฉับพลัน
ความสัมพันธ์ระหว่าง PANDAS และ PANS มีความคล้ายคลึงกับความสัมพันธ์ระหว่างมะเร็งผิวหนังและมะเร็ง ในคำอื่น ๆ เช่นเดียวกับ melanoma เป็นเซตย่อยของโรคมะเร็ง PANDAS เป็นชุดย่อยของ PANS ข้อสังเกตการวินิจฉัย PANS ขึ้นอยู่กับประวัติโดยละเอียดและการสอบทางกายภาพ
งานวิจัยใหม่
Orlovska และเพื่อนร่วมงานได้ตรวจสอบเร็กคอร์ดสำหรับผู้ป่วยชาวเดนมาร์คในช่วง 17 ปี (1996 ถึง 2013) และเป็นตัวแทนเด็ก 1,067,743 ราย (อายุต่ำกว่า 18 ปี) การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิเคราะห์สมมติฐานของ PANDAS ที่มีการใช้พลังงานมากที่สุดในปัจจุบันและผลการสนับสนุนองค์ประกอบพื้นฐานของสมมติฐานนี้
นี่คือรายละเอียดเฉพาะของบันทึกผู้ป่วย:
- 519,821 สาว ๆ
- เด็กชายจำนวน 547,922 ราย
- เด็กจำนวน 638,265 คนได้รับการทดสอบ streptococcal
- 349,982 มีการทดสอบ Streptococcal บวกอย่างน้อยหนึ่งรายการ
นักวิจัยพบว่าเด็กที่มีผลการทดสอบ strep บวกมีแนวโน้มที่จะแสดงอาการผิดปกติทางจิตโดยเฉพาะ OCD และ tic เมื่อเทียบกับเด็กที่ไม่มีการทดสอบ strep
โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กที่มีการทดสอบ Strep บวกมีความเสี่ยงสูงขึ้น 18 เปอร์เซ็นต์ในการพัฒนาความผิดปกติทางจิตใด ๆ ความเสี่ยงร้อยละ 51 ที่สูงขึ้นในการพัฒนา OCD และความเสี่ยงร้อยละ 35 ที่สูงขึ้นในการพัฒนาความผิดปกติทึบ
นักวิจัยยังพบว่าเด็กที่ติดเชื้อคอหอยไม่ติดคอ (เช่นการทดสอบ Streptococcal ลบ) ยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับความผิดปกติทางจิต OCD และความผิดปกติของ tic อย่างไรก็ตามความรุนแรงของความเสี่ยงนี้ต่ำกว่าการติดเชื้อ Streptococcal
นักวิจัยพบว่าตามเกณฑ์ PANDAS เด็กอายุระหว่าง 3 ถึง 11 ปีมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในโรค OCD และ tic
ผลการวิจัยนี้สนับสนุนสมมติฐานของ PANDAS ในบางแง่มุม เกี่ยวกับการติดเชื้อ nonstreptococcal พวกเขาเขียนต่อไปนี้:
ผลการวิจัยของเราพบว่าความเสี่ยงของความผิดปกติทางจิตน้อยลงเล็กน้อยหลังการติดเชื้อที่คอหอยที่ไม่ใช่คอหอยหลังการติดเชื้อสเตร็ปโตคอคคาลอื่น ๆ อาจเป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อไวรัสและติดเชื้ออื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค OCD และ tic การค้นพบนี้อาจสนับสนุนแนวความคิดเกี่ยวกับอาการของโรคในเด็กที่มีการจัดวางในเด็กเมื่อเร็ว ๆ นี้อาการทางจิตเวชที่เริ่มมีอาการทางจิตในเด็กเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับ PANDAS ที่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่กว้างขึ้น มันเป็นความคิดแรกที่จะติดเชื้อเงื่อนไข แต่ไม่มีข้อ จำกัด ในการติดเชื้อ streptococcal
PANDAS การรักษาและการป้องกัน
ตามที่อธิบายไว้ใน Fegin และตำราเชอร์รี่ของโรคในเด็ก :
ข้อเสนอนี้เป็นความผิดปกติ [PANDAS] เป็นสมมติฐานและยังคงเป็นหัวข้อที่ถกเถียงกันอยู่ ผู้เขียนหลายคนเชื่อว่าเป็นโรคที่แยกจากกันและแนะนำการรักษาและการป้องกันโรค คนอื่น ๆ อ้างว่ามันเป็นเพียงสมมติฐานและหลักฐานเพิ่มเติมที่มีการศึกษาสองครั้งตาบอดเป็นสิ่งจำเป็นก่อนที่จะแนะนำการรักษาและการป้องกันสำหรับเด็กได้รับการวินิจฉัยของ PANDAS
กล่าวอีกนัยหนึ่งผู้เชี่ยวชาญบางคนมองว่า PANDAS (และ PANS) เป็นข้อสันนิษฐาน อย่างไรก็ตามคนอื่น ๆ พิจารณาการวินิจฉัยของ PANDAS และจะปฏิบัติตามขั้นตอนดังกล่าว จากข้อสังเกต NIMH ไม่แนะนำตัวเลือกการรักษาบางอย่างสำหรับผู้ที่คิดว่ามีสภาพ:
เด็กที่มีอาการครอบงำจาก PANDAS จะได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยความรู้ความเข้าใจด้านพฤติกรรม (CBT) และ / หรือยาต้านโรคซึมเศร้า การศึกษาแสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ที่ดีที่สุดเกิดจากการรวมกันของ CBT และยา SSRI (เช่น fluoxetine, fluvoxamine, sertaline หรือ paroxetine) เด็กที่มีอาการ Pandas ดูเหมือนจะมีความรู้สึกผิดปกติอย่างมากกับผลข้างเคียงของ SSRIs และยาอื่น ๆ ดังนั้นจึงควรใช้ "START LOW AND GO SLOW !!" เมื่อใช้ยาเหล่านี้
การเริ่มใช้ยาลดความอ้วนในปริมาณต่ำในเด็กทำให้จำนวนและความรุนแรงของอาการข้างเคียงลดลง หากเด็กประสบปัญหาด้านลบในขณะรับประทานยาควรลดปริมาณลงทันที ข้อควรระวังอย่าให้ยาจิตเวชหยุดชะงักเนื่องจากการทำเช่นนั้นอาจเป็นอันตรายได้
NIMH เน้นว่าหากการติดเชื้อ Strep ยังคงอยู่การรักษาที่ดีที่สุดสำหรับ PANDAS คือยาปฏิชีวนะรวมทั้ง amoxicillin, penicillin, azithromycin และ cephalosporins ควรใช้สารปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวเท่านั้น มาตรการอื่น ๆ ได้แก่ การเปลี่ยนแปรงสีฟันและการทดสอบสมาชิกในครอบครัวสำหรับ strep เพื่อจำกัดความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออีกครั้ง
ผู้ป่วยบางรายที่แสดงอาการของ PANDAS ด้วยยาปฏิชีวนะแม้ว่าการทดสอบด้วยสเตรปโตครอสจะเป็นลบ การปฏิบัตินี้ต้องอาศัยการตรวจสอบเพิ่มเติม
การบำบัดโดยใช้ภูมิคุ้มกัน ได้แก่ การแลกเปลี่ยนพลาสมา (เช่น plasmapheresis) และ immunoglobulin ทางหลอดเลือดดำได้รับการใช้เพื่อรักษาอาการที่เกี่ยวข้องกับ PANDAS อย่างมีประสิทธิภาพ
เตียรอยด์ได้รับการใช้เพื่อรักษา PANDAS อย่างไรก็ตามผลการรักษาด้วยสเตียรอยด์ผสมกันโดยมีเพียงรายงานผลประโยชน์บางอย่างเท่านั้นและรายงานอื่น ๆ เกี่ยวกับอาการเลวลงเรื่อย ๆ นอกจากนี้เตียรอยด์ควรใช้เฉพาะในช่วงเวลาสั้น ๆ เพราะอาจเป็นอันตรายเมื่อใช้ในระยะยาว ในที่สุดผู้ป่วยที่มี PANDAS ที่ได้รับสเตียรอยด์อาจพบอาการกระวนกระวายใจซึ่งส่งผลให้เกิดอาการ PANDAS ที่เลวร้ายยิ่งกว่าเมื่อเริ่มมีเตียรอยด์ ด้วยเหตุนี้สเตียรอยด์มักไม่แนะนำสำหรับการรักษาในเด็กที่มี PANDAS
บางครั้งการรักษาโดยย่อด้วยเตียรอยด์จะช่วยให้แพทย์ประเมินว่าผู้ป่วยจะตอบสนองต่อการแลกเปลี่ยนพลาสม่าและอิมมูโนโกลบูลินในหลอดเลือดดำ
ในบันทึกที่เกี่ยวข้องคำแนะนำในการรักษาก่อนหน้านี้ใช้กับ PANDAS ไม่ใช่ PANS เนื่องจาก PANS เป็นการวินิจฉัยที่ใหม่กว่าโดยไม่มีการทดสอบที่ผ่านการทดสอบ อย่างไรก็ตามหาก PANS ดูเหมือนจะถูกเรียกใช้โดยตัวแทนที่ติดเชื้อการรักษาอาการติดเชื้ออาจทำให้อาการของ OCD และอาการทางระบบประสาทอื่น ๆ ลดลง นอกจากนี้การรักษาที่ใช้งานกับ PANDAS เช่นการบำบัดตามระบบภูมิคุ้มกันรวมทั้งกลยุทธ์การป้องกันอาจเป็นประโยชน์ในการรักษาอาการที่เกี่ยวกับ PANS
ในการทดลองทางคลินิกขนาดเล็กสองครั้งการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือการรักษาก่อนที่จะมีการติดเชื้อคอหอยและอาการ PANDAS แสดงว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ Strep และลดอาการซ้ำของอาการ PANDAS โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กบางคนที่เคยมีประสบการณ์อาการ PANDAS หลายเดือนปีที่มีอาการกำเริบน้อยลงมากเมื่อได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันโรค เด็กเหล่านี้ได้รับการรักษาด้วย penicillin หรือ azithromycin
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะป้องกันโรคได้พิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์กับผลสืบเนื่องอื่น ๆ ของ Streptococcus ที่มีภูมิคุ้มกัน autoimmune เช่นไข้รูมาติกและ Sydenham chorea ดังนั้นจึงให้การสนับสนุนเพิ่มเติมสำหรับการแทรกแซงนี้
> แหล่งที่มา:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ Feigin และตำราเชอร์รี่ของโรคติดเชื้อในเด็ก ฉบับที่ 7
> Hayes, CS, et al. การจัดการของกลุ่ม A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis แพทย์ครอบครัวชาวอเมริกัน 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565
ข้อมูลเกี่ยวกับ PANDAS https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml NIMH
> Orlovska, S, et al. สมาคมโรคติดเชื้อ Streptococcal Throat ด้วยความผิดปกติทางจิต: การทดสอบประเด็นสำคัญของสมมติฐาน PANDAS ในการศึกษาทั่วประเทศ จิตเวชศาสตร์ JAMA 2017
> Stagi, S, et al. การประเมินภาวะภูมิต้านตนเองในผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดปกติของระบบประสาทและภูมิแพ้ในเด็กที่ติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส (Pandas) รีวิวอัตโนมัติ (Autoimmunity Reviews) 13 (2014) 1236-1240
>